Apnées du sommeil 

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Pendant le sommeil, la personne souffrant de SAOS subit un rétrécissement de son pharynx lié à un relâchement musculaire.

Ce phénomène entraîne une circulation de l’air plus difficile et un ronflement à cause des vibrations de l’air.

Si les voies aériennes se ferment complètement, la personne s’arrête temporairement de respirer : elle fait une apnée obstructive.

Un tel événement peut durer, des fois,  10 secondes ou plus. Il peut être fréquent et se produire jusqu’à plusieurs centaines de fois par nuit. Le sommeil est perturbé sans que le sujet en ait forcément conscience (éveils brefs après chaque apnée).

S’il y a une rhinite chronique allergique (qui se traduit entre outre par l’augmentation de la résistance des fosses nasales) elle aura un effet direct, par l’augmentation des résistances pharyngées à l’origine de limitations de débit, et un effet indirect lié à la respiration buccale responsable de l’arrêt de stimulation des récepteurs nasopharyngés.

Comme le nez est bouché il y a ouverture buccale avec bascule en arrière de la langue et diminution de la stimulation du muscle génioglosse, l’un des principaux muscles dilatateurs du pharynx.

La limitation de débit peut conduire à une fragmentation du sommeil, voire une hypopnée ou une apnée.

Quant à la respiration buccale, plus importante chez l’homme et augmentant avec l’âge, elle augmente la pression critique de fermeture, la résistance des VAS et l’index d’apnées-hypopnées (IAH)

Tous ces phénomènes ont tendance à augmenter le collapsus du pharynx.

Le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil est dangereux pour la santé parce qu’il existe un lien entre le SAOS et ces maladies :

> Hypertension artérielle

> Maladies cardiovasculaires

> Diabète

> Obésité (un cercle vicieux)

A noter aussi que Le SAOS peut entraîner une détérioration de la qualité de vie : somnolence excessive, risque plus élevé d’accident de la route, altération de l’humeur ou dépression, troubles sexuels.

L’apnée du sommeil est aggravée par la surcharge pondérale. On la diagnostique très fréquemment chez les formes plus rares de Troubles Respiratoires du Sommeil

Certaines personnes peuvent présenter des formes plus rares de Troubles Respiratoires du Sommeil, mettant en jeu d’autres mécanismes.

Le Syndrome d’Apnées du Sommeil Central (SASC) : 

Ce syndrome est causé par une défaillance ou une instabilité de la commande respiratoire. La respiration est alors irrégulière, entrecoupée d’arrêts respiratoires.

Parfois, elle prend une forme particulière avec une alternance de périodes de grande respiration et de pauses.

On parle alors de Respiration de Cheyne-Stokes. Souvent, cette forme d’apnée du sommeil est en relation avec une autre maladie, par exemple l’insuffisance cardiaque, mais cela peut ne pas être le cas.

Dans certains cas, une même personne peut avoir un SASC et également des apnées obstructives, on parle de Syndrome d’Apnées du Sommeil Mixte.

Le Syndrome Obésité Hypoventilation (SOH)

Ce syndrome, beaucoup plus méconnu concernerait jusqu’à 10 % de la population obèse.

On parle de SOH lorsque des patients obèses ne sont plus en mesure de correctement évacuer le jour, l’excès de CO2 accumulé pendant la nuit.

Pendant leur sommeil, les malades multiplient les arrêts respiratoires, provoquant une diminution de leur taux d’oxygène, puis une incapacité progressive à correctement évacuer leur CO2.

Cette défaillance de la commande et de la mécanique respiratoire est en lien direct avec l’obésité.

Le SOH est une insuffisance respiratoire chronique qui conduit souvent à des détresses respiratoires sévères. Pour plus d’ 1/3 des patients, le diagnostic est seulement posé à la suite d’une admission en soins intensifs.

Les principaux symptômes du SOH sont :

           – Essoufflement

           – Difficultés respiratoires

            – Maux de tête au réveil

            – Somnolence excessive pendant la journée

            – Peau cyanosée, etc…

Un trop grand nombre de malades sont diagnostiqués trop tardivement, dans le cadre d’une détresse respiratoire sévère, mettant en jeu leur pronostic vital.  Les patients obèses, et particulièrement dans les obésités pathologiques.

Les principales pathologies du sommeil sont :

– Les Insomnies

– Le Syndrome d’Apnées du Sommeil

– Le Syndrome des Mouvements Périodiques des jambes

– Les Troubles de l’hygiène de sommeil

– La Narcolepsie (trouble de l’état de veille qui se manifeste par des crises brusques et passagères de sommeil)

Parmi ces pathologies, le Syndrome d’Apnées du Sommeil est extrêmement courant : il affecte entre 5 et 15% (voir plus car actuellement on considère cette pathologie comme un iceberg –une grande partie reste méconnue) de la population adulte selon l’âge, des fois sévères.

Impact en pratique de l’obstruction nasale sur le sommeil

Pendant le sommeil, la respiration est quasi-exclusivement nasale chez les sujets normaux.

Une obstruction nasale artificielle entraîne une augmentation de la fragmentation du sommeil avec une altération de l’architecture du sommeil (moins de stades 3 et 4, plus de changements de stades) et une augmentation de l’IAH (des recherche sur les macaques ont fait la démonstration de la théorie)

L’obstruction nasale nocturne chronique, comme observée au cours de la rhinite allergique, favorise le ronflement, la fatigue diurne et la sensation de sommeil non réparateur.

Son traitement par septoplastie ± turbinectomie améliore le ronflement dans 50 à 72 % des cas.

Evidemment il faut soigner l’allergie !

L’utilisation de corticoïdes locaux améliore les résistances nasales, la sensation de qualité de sommeil et l’efficacité de sommeil.

L’amélioration de la somnolence diurne est en revanche controversée.

Les antihistaminiques locaux sont moins efficaces, permettant seulement une amélioration de la qualité du sommeil mais pas des résistances nasales ni de la somnolence diurne.

Enfin, en cas d’obstruction nasale chronique, le risque relatif d’avoir un SAS est de 1,8, sans corrélation entre l’IAH et les résistances nasales.

Obstruction nasale et SAS

L’efficacité du traitement de l’obstruction nasale sur le SAS est très controversée.

 Dans certains cas, il n’existe pas d’amélioration de l’IAH avec les anti-inflammatoires locaux, les dilatateurs ou vasoconstricteurs nasaux et la chirurgie nasale !

 Pourtant il y a des   études qui montrent le  contraire :

         – Une amélioration significative de l’IAH, avec des anti-inflammatoires stéroïdiens

         – Une amélioration suite à la chirurgie nasale

Ces divergences sont probablement liées surtout à l’origine multifactorielle du SAS.

Mais aussi à l’étude d’une population hétérogène, à la variabilité interindividuelle, aux méthodes d’évaluation non adaptées ou non fiables

En effet, interviennent aussi dans le calibre des VAS la compliance pariétale, les éléments neuromusculaires et les anomalies du rapport contenant/contenu.

Finalement, l’obstruction nasale seule induirait des limitations de débit à l’origine d’un ronflement, d’un syndrome de résistance élevée des VAS, d’hypopnées et d’apnées, auxquels s’ajouteraient la respiration nasobuccale et d’autres facteurs, génétiques et morphologiques

Même pour corriger le SAS il faut tout d’abord rendre le nez perméable.

L’existence d’une obstruction nasale par l’augmentation des pressions et la respiration buccale qu’elle induit, rend la PPC désagréable et provoque des fuites par la bouche, à l’origine d’une mauvaise compliance de la ventilation.

Il est donc essentiel d’évaluer la fonction nasale chez les patients traités par PPC se plaignant d’une obstruction nasale, notamment de décubitus.

 Quant aux orthèses dentaires en monobloc, qui impliquent une respiration nasale, il est évident qu’une obstruction nasale sera facteur d’échec.

Explorations de l’obstruction nasale

À l’interrogatoire, il est essentiel de s’enquérir de l’existence ou non d’une obstruction nasale, qu’elle soit permanente ou positionnelle (en décubitus dorsal ou latéral).

L’examen clinique standard vérifie la conformation nasale (recherche d’une déviation de l’arête nasale, de polype) et le collapsus de la valve externe (signe de Cottle), en inspiration et expiration normale ou forcée. Les ORL réalisent également une endoscopie nasale et rhinopharyngée à la recherche de troubles architecturaux, muqueux ou spécifiques.

Les explorations paracliniques reposent sur la tomodensitométrie, pour confirmer les troubles architecturaux (déviation septale) et affirmer des troubles sinusiens (rhinosinusite chronique), ainsi que la rhinomanométrie.

Tout d’abord il faut traiter la  pathologie rhino sinusienne spécifique (rhinite allergique vasomotrice, polypose nasale, polype isolé, sinusite, pathologie rhinopharyngée) et toujours réévaluer le ronflement après traitement.

L’obstruction nasale doit être traitée avant l’introduction d’une PPC ou la mise en place d’une orthèse.

Attention ! Les gouttes nasales antironflements sont inefficaces.

Les dilatateurs narinaires très peu efficaces.

Les solutions instrumentales sont représentés par la turbinoplastie laser ou radiofréquence sous anesthésie locale, isolée ou associée au traitement chirurgicale ou par la radiofréquence du voile du palais.

La chirurgie repose sur la septoplastie ou la turbinectomie inférieure, isolée ou associée à la chirurgie oropharyngée.

La stratégie thérapeutique est guidée par l’endoscopie, rhinomanométrie, fibroscopie du sommeil et le scanner, la rhinomanométrie et les résultats du test diagnostic.

Il faut toujours privilégier le traitement ambulatoire sous anesthésie locale.

Chez l’enfant, le traitement préventif est fondamental afin d’éviter l’évolution vers un SAS à l’âge adulte, en interrogeant les parents sur la qualité de la respiration de leur enfant pendant la nuit et l’existence éventuelle de troubles orthodontiques.

Conclusion:

Le nez a un rôle important dans les limitations de débit et est un facteur favorisant le collapsus, même s’il n’est pas le facteur principal. Il faut rechercher une obstruction nasale par l’interrogatoire, l’examen clinique général et ORL, pour éviter une conformation faciale favorisant le trouble respiratoire nocturne chez l’enfant.

Son traitement est le plus souvent efficace chez le patient ronfleur, mais inefficace chez le patient apnéique où le traitement préventif d’un éventuel échec de traitement par PPC ou orthèse monobloc est essentiel.

Enfin, les huiles sont inefficaces et les vasoconstricteurs au long cours sont dangereux ; les anti-inflammatoires corticoïdes locaux peuvent en revanche être utilisés.

Les traitements instrumentaux ou chirurgicaux gardent toute leur place pour régler le problème de l’obstruction nasale.

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